Service du contrôle administratif de l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI)

Le Service du contrôle administratif (SCA) comporte deux services, outre les services d’encadrement, à savoir la Direction contrôle et gestion des données d’accessibilité et archivage des données et la Direction contrôle et responsabilisation des organismes assureurs et lutte contre la fraude sociale.

La Direction du contrôle des organismes assureurs effectue des contrôles auprès des mutualités pour veiller à l’application correcte de la réglementation relative à l’assurance soins de santé-indemnités. Les attachés inspecteurs sociaux établissent des rapports sur base de leurs constatations et indiquent les manquements qui peuvent être sanctionnés. Ils formulent des recommandations et des avis à l’attention des mutualités et des autres services de l’INAMI au sujet de l’application et de l’interprétation des textes légaux.

Ils procèdent à toutes sortes d’enquêtes ou constatations, soit d’initiative soit à la demande du Ministre des Affaires Sociales, d’un autre service de l’INAMI, des organismes assureurs, d’autres institutions de sécurité sociale ou encore des Auditorats du travail.

Une part importante des enquêtes réalisées par les inspecteurs sociaux et les contrôleurs sociaux consiste à repérer la fraude sociale et à en évaluer l’impact sur l’assurance maladie.

Depuis le 1er juillet 2017, le service est aussi compétent pour le contrôle de l’obligation des employeurs de compléter les feuilles de renseignement ainsi que les attestations de vacances annuelles pour les travailleurs en incapacité de travail. Cette compétence relevait précédemment de l’inspection du S.P.F. Sécurité Sociale, fusionnée en 2017 avec l’inspection de l’ONSS.

Enfin, le service est également compétent pour une partie du financement des mutualités, à savoir la partie variable des frais de fonctionnement des mutualités.

Le Service contrôle Organismes assureurs

Le service de contrôle des organismes assureurs réalise des audits réglementaires auprès des mutualités afin de s’assurer qu’elles appliquent la réglementation soins de santé et indemnités d’incapacité de travail de façon uniforme et équitable. Il assure dans ce cadre une mission de contrôle externe et formule des recommandations pour l’amélioration de leurs pratiques et méthodes de travail. Il joue aussi auprès de celles-ci un rôle de conseil et effectue différentes enquêtes demandées par des sources diverses et assure, jusqu’au bout, le suivi des dossiers dans lesquels une constatation a été adressée aux mutualités.

Les actions de lutte contre la fraude sociale de ce service s’articulent autour des axes principaux suivants :

  • Opération de datamatching : Sur base d’un croisement de données, les cumuls interdits sont détectés : il s’agit d’invalides et de personnes en incapacité primaire qui exercent une activité non autorisée ou qui bénéficient d’une indemnité pour rupture de contrat, et pour lesquels l’employeur a fait une déclaration à l’Office national de sécurité sociale. Ils n’ont toutefois pas signalé ces reprises de travail ou cumuls interdits à leur mutualité.
  • Dossiers travail au noir:  le repérage et le constat de cumuls illégaux d’allocations d’incapacité de travail avec l’exercice d’une activité non autorisée par le médecin conseil et non déclarée à l’ONSS (travail en noir). Dans ce cadre, les contrôleurs du SCA effectuent des enquêtes dans tout le pays. 
  • Dossiers d’assujettissements frauduleux à la sécurité sociale: disposant de faux documents, des personnes obtiennent des droits aux prestations de sécurité sociale, notamment à des prestations de santé et des indemnités d’incapacité de travail.
  • Dossiers "fraude portant sur le  domicile": il s’agit de dossiers où une cohabitation réelle de 2 personnes est constatée alors qu’elles sont reprises en tant qu’isolées au Registre national des personnes physiques, qualité permettant à l’une, voire aux deux, d’obtenir, notamment en assurance maladie-invalidité, une indemnisation plus importante.
  • Séjours irréguliers à l’étranger : Chaque année, le service reçoit, par le biais des auditeurs du travail, des rapports de la police des frontières constatant, à leur retour sur le territoire belge, la présence irrégulière à l’étranger de titulaires en incapacité de travail. Chacun de ces dossiers fait l’objet d’une enquête dans la mutualité d’affiliation de l’intéressé afin de vérifier si le titulaire en incapacité de travail bénéficie de l’autorisation du médecin-conseil de la mutualité auprès de laquelle il est affilié ou qu’il soit dispensé de demander cette autorisation en vertu de la loi belge ou des conventions internationales qui lient la Belgique à l’Etat de séjour.
  • Synergies avec l’ONEM : Dans le cadre de la réforme des services d’inspection sociale, en exécution de l’accord du gouvernement et du plan de lutte contre la fraude sociale, le SCA de l’INAMI et l’ONEM ont créé un groupe de travail bilatéral pour partager leurs expériences et leurs bonnes pratiques, notamment en matière de datamatching et de datamining, et pour échanger des données pour les domaines de contrôle communs. Cette collaboration étroite entre le SCA et l’ONEM a montré des résultats positifs : grâce au croisement des banques de données, les cas de fraude aux indemnités de maladie-invalidité et aux allocations de chômage sont mieux détectés et contrôlés

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