Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI)

Service du contrôle administratif de l’INAMI 

Le Service du contrôle administratif comporte deux services, outre les services d’encadrement, à savoir la Direction contrôle et gestion des données d’accessibilité et archivage des données et la Direction contrôle et responsabilisation des organismes assureurs et lutte contre la fraude sociale.

La Direction du contrôle des organismes assureurs effectue des contrôles auprès des mutualités pour veiller à l’application correcte de la réglementation relative à l’assurance soins de santé-indemnités. Les attachés inspecteurs sociaux établissent des rapports sur base de constats et indiquent les manquements qui peuvent être sanctionnés. Ils formulent des recommandations et des avis à l’attention des mutualités et des autres services de l’INAMI au sujet de l’application et de l’interprétation des textes légaux.

Ils procèdent à toutes sortes d’enquêtes ou constatations, soit d’initiative soit à la demande du Ministre des Affaires Sociales, d’un autre service de l’INAMI, des organismes assureurs, d’autres institutions de sécurité sociale ou encore des Auditorats du travail.

Une part importante des enquêtes réalisées par les inspecteurs sociaux et les experts techniques consiste à repérer la fraude sociale et à en évaluer l’impact sur l’assurance maladie.

Enfin, le service est également compétent pour une partie du financement des mutualités, à savoir la partie variable des frais de fonctionnement des mutualités.

Le Service contrôle OA

Le service de contrôle des mutualités réalise des audits auprès des mutualités et les conseille, il effectue différentes enquêtes demandées par des sources diverses et assure, jusqu’au bout, le suivi des dossiers dans lesquels une constatation a été adressée aux mutualités.

En 2013, l’action de lutte contre la fraude sociale de ce service s’est articulée autour de 4 axes :

  • Opération de datamatching : Sur base d’un croisement de données (dépenses en invalidité/DMFA), les cumuls interdits sont détectés : il s’agit d’invalides qui exercent une activité non autorisée ou qui bénéficient d’une indemnité pour rupture de contrat, et pour lesquels l’employeur a fait une déclaration à l’Office national de sécurité sociale. Ces reprises de travail ou cumuls interdits ne sont toutefois pas signalés par les titulaires à leur mutualité d’affiliation.
  • Dossiers travail au noir:  le repérage et le constat de cumuls illégaux d’allocations d’incapacité de travail avec l’exercice d’une activité non autorisée par le médecin conseil et non déclarée à l’ONSS (travail en noir). Dans ce cadre, les contrôleurs du SCA effectuent des enquêtes dans tout le pays. 
  • Dossiers d’assujettissements frauduleux à la sécurité sociale: disposant de faux documents et se constituant ainsi une fausse assurabilité, des « assurés » font appel aux prestations de sécurité sociale et notamment, pour ce qui concerne le secteur ASSI, à des prestations de santé et des indemnités d’incapacité de travail.
  • Dossiers "domiciles fictifs": il s’agit de dossiers où une cohabitation réelle de 2 personnes est constatée alors qu’elles sont reprises en tant qu’isolées au Registre national des personnes physiques, qualité permettant à l’une, voire aux deux, d’obtenir, notamment en assurance maladie-invalidité, une indemnisation plus importante.