Service d’Evaluation et de Contrôle Medicaux (SECM - INAMI)

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM - INAMI)

Institut national d’assurance maladie-invalidité

Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) veille à ce que le budget de l’assurance soins de santé soit utilisé de manière optimale. Il garantit ainsi l’accès à des soins de santé de qualité, maintenant et dans l’avenir. Pour y parvenir, le SECM veut augmenter son impact sur le comportement de facturation et de prescription des dispensateurs et institutions de soins qui facturent indûment ou effectuent des soins inefficaces.

Le SECM réalise ses missions à travers 2 approches :

l’attestation correcte. Le SECM vérifie si les dispensateurs et institutions de soins facturent correctement leurs prestations à l'assurance soins de santé dans le cadre légal et réglementaire (loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, nomenclature, directives, principes de conformité et de réalité, etc.). Ce cadre est établi après concertation avec les représentants des dispensateurs de soins et des assurés.
l’« appropriate care ». Le service œuvre pour des soins de santé nécessaires, efficaces et fondés sur la science. Il veut donc éviter les soins inutiles ou inutilement onéreux. L’appropriate care se base entre autres sur l’« evidence based medicine ».

Les différentes actions concrètes du SECM

Pour chaque situation, il y a une (ré)action adaptée, toujours en relation avec des faits constatés. Une même situation peut donner lieu à des actions différentes selon le but poursuivi et la situation concrète.

Le SECM peut entre autres :

analyser le comportement d’attestation ou de prescription des dispensateurs de soins ou leur pratique. Cette analyse peut prendre différentes formes : analyses des données de facturation ou des données médicales, analyses sur le terrain ou de bureau, etc. Les résultats de ces analyses déterminent souvent les actions à entreprendre ;
réaliser des actions de prévention en cas d’erreurs de compréhension ou d’interprétation de la réglementation. Le service informe les dispensateurs de soins par des courriers de sensibilisation, des conférences, des formations, des brochures, des pages web, etc ;
proposer des améliorations de la nomenclature aux conseils techniques, commissions de convention et groupes de travail dans lesquels le SECM siège avec voix consultative ;
proposer des indicateurs de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales au Conseil national de promotion de la qualité (CNPQ) pour plus d’appropriate care ou soins nécessaires, efficaces et fondés scientifiquement ;
évaluer les indicateurs de performance dans le cadre de la responsabilisation financière des organismes assureurs, avec les autres services de l’INAMI et l’Office de contrôle des mutualités ;
contrôler les facturations de prestations à l’assurance soins de santé par les dispensateurs et institutions de soins, suite à des indications d’infractions possibles. Ces actions de contrôle sont soit individuelles, soit – de plus en plus – nationales. Dans ce deuxième cas, il s’agit de contrôles de l’attestation d’une même prestation par tous les dispensateurs de soins d’un même groupe professionnel en Belgique. Le SECM réagit de manière proportionnelle en fonction des constats : erreur administrative, abus de la réglementation ou infraction intentionnelle (fraude).

Quelques conséquences possibles :

un avertissement, éventuellement avec une demande de régularisation auprès des organismes assureurs des prestations attestées de manière non conforme à la réglementation,
une demande de mise en conformité (avec un délai fixé, éventuellement suivie d’un nouveau contrôle pour vérifier si le montant facturé a été adapté),
un procès-verbal de constat et une invitation au remboursement volontaire des montants indument facturés à l’assurance soins de santé,
l’introduction d’une procédure administrative, en fonction de la gravité de l’infraction et/ou en l’absence de remboursement (partiel),
la suspension du numéro de tiers payant en cas d’indices graves, précis et concordants de fraude.

Ces actions peuvent être simultanées ou consécutives. Elles sont suivies d’une mesure d’impact dont le résultat détermine les prochaines actions.

Nous présentons les actions nationales (évaluation, information et/ou contrôle) au Comité du SECM via des rapports et nous les résumons dans le rapport d’activités du SECM.

Contacts

Secrétariat du Service d’évaluation et de contrôle médicaux

Tel: +32 (0)2 739 75 08

E-mail: secr.dgec.secm@riziv-inami.fgov.be

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