Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC - RIZIV)

Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)

De Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) ziet erop toe dat het budget van de ziekteverzekering optimaal wordt gebruikt. Zo garandeert hij de toegang tot kwaliteitsvolle geneeskundige zorg, nu en in de toekomst. Om dat te bereiken wil de DGEC zijn impact vergroten op het aanreken- en voorschrijfgedrag van zorgverleners en verzorgingsinstellingen die onterecht aanrekenen of ondoelmatig zorg verstrekken.

De DGEC realiseert deze opdracht vanuit 2 algemene benaderingen:

• de correcte aanrekening. De DGEC gaat na of zorgverleners en verzorgingsinstellingen hun verstrekkingen correct aanrekenen aan de ziekteverzekering binnen het wettelijke en reglementaire kader (wet geneeskundige verzorging en uitkeringen, nomenclatuur, richtlijnen, principes van conformiteit en realiteit, enz.). Dat kader komt tot stand na overleg met de vertegenwoordigers van de zorgverleners en verzekerden.
• de ‘appropriate care’. De dienst streeft ook naar een gezondheidszorg die nodig is, doelmatig en wetenschappelijk onderbouwd. Hij wil dus onnodige of nodeloos dure zorg voorkomen. Appropriate care steunt o.a. op ‘evidence based medicine’.

De uiteenlopende concrete acties van de DGEC

Voor elke situatie is er een aangepaste (re)actie, steeds in verhouding tot de vastgestelde feiten. Eenzelfde situatie kan aanleiding geven tot verschillende acties afhankelijk van het beoogde doel en van de concrete situatie.

Zo kan de DGEC onder meer:

• een analyse maken van het voorschrijf- of aanrekengedrag van zorgverleners of van hun praktijkvoering. Deze analyse kan verschillende vormen aannemen: analyses van facturatiegegevens of medische gegevens, terreinanalyses of desktopstudies, enz. De analyseresultaten zijn vaak bepalend voor bijkomende acties.
• preventieacties uitvoeren bij het fout begrijpen of interpreteren van de regelgeving.  De dienst informeert zorgverleners via sensibiliseringsbrieven, lezingen en opleidingen, brochures, webpagina’s, enz.
• verbeteringen van de nomenclatuur voorstellen aan de technische raden, overeenkomstencommissies en werkgroepen waarin de DGEC zetelt met raadgevende stem;
• indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijk voorstellen aan de Nationale raad voor kwaliteitspromotie (NRKP) voor meer ‘appropriate care’ of nodige, doelmatige en wetenschappelijk onderbouwde zorg;
• de performantie evalueren binnen de financiële responsabilisering van de verzekeringsinstellingen, samen met de andere diensten van het RIZIV en de Controledienst van de ziekenfondsen;
• de aanrekeningen van verstrekkingen van zorgverleners en verzorgingsinstellingen controleren, na aanwijzingen van mogelijke inbreuken. Deze controleonderzoeken zijn ofwel individueel of – steeds vaker – nationaal. In het tweede geval gaat het over controles op de aanrekening van eenzelfde verstrekking door alle zorgverleners van een beroepsgroep in België. In functie van de vaststellingen reageert de DGEC proportioneel naargelang het gaat om een administratieve fout, een misbruik van de regelgeving of een intentionele inbreuk (fraude).

Mogelijke gevolgen zijn bijvoorbeeld:

• een waarschuwing eventueel met een vraag bij de verzekeringsinstellingen tot regularisering van verstrekkingen die in strijd met de regelgeving zijn aangerekend,
• de vraag om zich in regel te stellen (met bepaalde deadline, eventueel gevolgd door een nieuwe controle om te checken of het facturatiegedrag aangepast is),
• proces-verbaal van vaststelling en uitnodiging tot het vrijwillig terugbetalen van de bedragen die onterecht werden aangerekend aan de ziekteverzekering,
• inleiding van een administratieve procedure, naargelang de ernst van de inbreuk en/of bij gebrek aan (gedeeltelijke) terugbetaling,
• opschorting van het derde-betalersnummer in geval van ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog.

Deze acties kunnen gelijktijdig of opeenvolgend gebeuren. Daarna wordt de impact ervan gemeten. Het resultaat hiervan is bepalend voor eventuele verdere acties.

Via rapporten licht de dienst zijn nationale acties (evaluatie, informatie en/of controle) toe aan het Comité van de DGEC. De samenvatting van die rapporten staat in het activiteitenverslag van de DGEC.

Contact

Secretariaat van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

Tel: +32 (0)2 739 75 08

E-mail: secr.dgec.secm@riziv-inami.fgov.be

Meer informatie